根据《2022年上海老年人口和老龄事业监测信息》公布数据显示，截止2022年底，本市60岁以上及以上老年人口占全市户籍人口比达到36.8%，远超全国平均水平，并具有老龄化人口规模大、老龄化发展速度快、高龄化程度深、老龄空巢化趋势显著等特点。老龄化进程的持续加速加深，推动着快速构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系和健康支撑体系。

随着身体各项机能逐渐退化，老年人较易出现中风瘫痪、摔跤骨折、阿尔兹海默症等情况，需要进行一段时间甚至长期的康复护理。而各级医院、护理院、养老机构的床位有限，供需矛盾非常突出，因此老年病患的居家康复护理必将是未来康复护理的主要形式，嵌入式养老服务的重要环节。为使老年人在舒适的养老环境中得到全面的康复关怀，建立便捷、高效、优质的老龄社区15分钟康养生活圈势在必行，需要政府相关部门、医疗康复机构和社会各方力量的共同支持。

为此，建议：

1.优化居家及功能社区的康复服务模式，推动从康复理念走向复能理念。这不仅仅是帮助老年人康复到原有的状态，更重要的是帮助他们实现尽可能多的功能和自理能力。在这种理念下，康复服务不再局限于医学治疗，而是向更广泛的康复、康复和生活方式的综合介入，以提高老年人的生活质量和幸福感。上海正在加快推动康复医疗服务发展，建成了一批示范性社区康复中心，完善了家门口的医疗康复服务功能。可以将社区康复中心的专业资源与居家养老服务相结合，为居家老年人提供就近、便捷的康复服务，包括康复护理、康复培训、康复咨询等，以满足老年人在家庭和社区中的康复需求。

2.整合社区康复服务资源，打造各具特色的社区养老整合服务方案。一是组建社区养老康护中心。整合医疗机构、康复机构、社会福利机构等资源，通过跨机构的康复服务团队的协作，增强社区各类康复资源的流动，对老年患者的康复情况进行评估、监管，定制并落实康复计划，确保老年患者的康复服务衔接顺畅，提高康复服务的覆盖范围和质量。二是充分发挥二级(康复)医院的作用。逐步协调建立和不断完善市级三甲医院与区级康复医院及社区护理院的资源共享和信息沟通的服务体系，实现治疗、康复和护理“一条龙”的无缝衔接，使失能、半失能或者失智、弱智老人不仅能得到及时的治疗，还能在三个月至半年的“黄金期”内获得更加有效的康复和护理，使病患的机能和体能得到有效恢复。三是鼓励社区居民参与康复志愿者服务，并培养一支具备专业素质、热心帮助他人的社区康复志愿者队伍，为老年康复病患提供陪护、康复训练指导等服务，增强社区康复资源的可及性和亲和力，并将服务时间计入其个人的“时间银行”账户。

3.利用智慧技术手段赋能养老康复服务，逐步建立共享的康复病患信息网络。一是建立社区康复护理数据信息共享平台。建立跨机构的社区康复护理信息中心，完善居家养老康复服务衔接体系，实现康复数据的上下流动。该平台可以包括老年患者的康复评估结果、定制康复计划、更新康复进展等信息，为康复服务的衔接和决策提供支持。二是引入康复科技与智能化辅助工具。如智能康复设备、虚拟现实技术等，为老年患者提供先进和个性化的康复服务。这些技术和器械可以在社区康复中心或居民家中使用，提高康复效果和便捷性。三是加强康复数据信息管理和隐私保护。在数据信息共享的过程中，应当加强对康复数据的使用监管和隐私保护，确保康复数据的安全性和完整性，同时遵守相关的法律法规，保护老年患者及其家属的个人隐私。

4.充分发挥社区家庭医生作用，进一步完善和打通康复护理的“最后一公里”路。除加大培养康复医师、技师的力度外，还要在全社会逐步树立工作岗位不分高低贵贱的理念和氛围，加快培养社区“康护员(师)”，努力争取尽快建立一支专业齐全、技术熟练，能够覆盖所有社区的“康护员(师)”队伍。一旦社区养老康护中心接收到居家老人身体不良的信息时，在值班医师的指导下，及时进行上门服务，打通康复护理的“最后一公里”路。

   日期: 2023-12-20